giovedì 13 luglio 2017

LA PULCE DELLA SABBIA: Tunga penetrans.


La tungiasi è una parassitosi della pelle, provocata da una piccola pulce conosciuta con svariati nomi (jiggers, pulce della sabbia, nigua, chica, pico, pique, suthi) sembra essere originaria del Sud America, si è diffusa in seguito anche nel continente nero, probabilmente importata nelle regioni dell'Africa Sub-Sahariana a partire dal 19° secolo.
E' una patologia che tende a colpire principalmente le comunità emarginate, tendenti a vivere in forti condizioni di povertà e dallo scarso tenore igienico sanitario, ciò contribuisce notevolmente all'elevata morbilità nelle comunità colpite; determinando tra l'altro una seria compromissione della qualità della vita delle persone e delle comunità colpite da questa patologia.
Nei bambini e nelle persone anziane la patologia tende a colpire in maniera particolarmente grave, provocando problematiche secondarie di notevole rilevanza. Non colpisce esclusivamente l'essere umano, è una patologia di facile riscontro anche in animali selvatici e domestici (cani, maiali, ruminanti) dove comporta, se non curata tempestivamente, gravi conseguenze, ad esempio si ha una riduzione nella produzione di latte in seguito all'infestazione delle mammelle da parte del parassita. La tungiasi viene da molti considerata una patologia "trascurata" da politici, case farmaceutiche e istituzioni internazionali .
Nonostante non sia inclusa nelle patologie tropicali trascurate dall'organizzazione mondiale della sanità, la tungiasi ad oggi presenta tutte le caratteristiche di una patologia tropicale trascurata (DNT).

Parassitosi conosciuta da tempo...
La gravità della parassitosi è nota già da tempo, come riportato infatti da rapporti redatti dai colonizzatori e dai resoconti di viaggio del 20esimo secolo, dove vengono ampiamente descritti i sintomi e i danni che la tungiasi provocava presso le popolazioni indigene. Tra le più gravi abbiamo ulcere profonde, gangrena, linfagite, setticemia. In tali rapporti viene raccontato che in alcuni contesti la sofferenza causata dalla parassitosi era tanta che gli individui affetti arrivavano addirittura a mutilare i propri piedi, infestati ormai dalle pulci, pur di liberarsi in qualche modo del dolore che queste provocavano alle loro carni.
Le operazioni militari portate avanti nei territori, che spesso si avvalevano della collaborazione, forzata o meno, degli indigeni del luogo, dovevano essere interrotte a causa dei forti dolori ai piedi degli arruolati, dovuto all'accrescimento massivo dei parassiti. Molti di questi individui non indossavano scarpe o calzari di alcun tipo e i loro piedi erano talmente mutilati e dolenti che camminare a lungo era proibitivo. 
Come riportato da Decle nel 1898 ( Decle L (1898) Three years in savage Africa. London: Methuen)
"...ho incontrato un uomo che è venuto a farmi vedere il suo piede. Il mignolo risultava enormemente gonfio e pieno di pus. Mi vestii e in pochi istanti individuai almeno un'altra dozzina di uomini con i piedi in condizioni orribili a causa delle jiggers. La metà di loro aveva rimosso le parti infette, si erano tagliati fino alle ossa. Questo tipo di piaghe erano le più orribili, tutto ciò che avrei voluto fare era coprirli...."
Jiggers è uno dei tanti nomi che si usano per indicare la Tunga penetrans, diciamo che è la designazione che le viene data in genere nelle zone caraibiche. Decle osservò anche che le infestazioni massicce, a carico dei singoli individui, rendevano in alcuni casi insostenibili le condizioni di vita dei villaggi; creando delle situazioni enormemente precarie. Riferendosi a chi ne era colpito descrisse: 
"...essi non osano neanche poggiare i piedi per terra a causa del dolore che ne deriverebbe da un gesto così semplice, quando lo fanno, camminano mantenendo quanto più possibile le dita dei piedi alzate... [10]." 
Ciclo vitale. 

Tunga penetrans e  Tunga trimamillata sono gli organismi responsabili di questa zoonosi, appartenenti al genere Tunga, ordine dei Siphonaptera, In soldoni sono delle piccole pulci le cui femmine, tendono a penetrare nella cute dell'ospite e a soggiornarvi fino alla morte in situ, che in genere avviene normalmente entro 4-6 settimane. Attraverso gli ultimi segmenti dell'addome a forma di cono, l'ectoparassita resta in contatto con l'ambiente esterno, tramite una fessura dal diametro di circa 250-500 μm (micrometri) nella pelle dell'ospite; ciò gli permette di defecare, copulare, respirare ed espellere le uova nell'ambiente esterno, determinando in questo modo una potenziale penetrazione nell'organismo di batteri patogeni.
Le uova una volta espulse cadono a terra, dove lentamente si svilupperanno in larve, pupe, adulti. In media il periodo di tempo che intercorre tra la deposizione e lo sviluppo delle larve è di circa 6 giorni (3/4 in media), mentre l'impupamento avviene dopo circa 6/7 giorni .
La formazione delle pulci adulte all'interno del puparium avviene invece dopo almeno  9/15 giorni. In condizioni ottimali di crescita, dal momento che l'uovo viene emesso ed entra in contatto con il terreno, passano circa 20 giorni.
Il ciclo vitale di questo parassita può essere suddiviso in un ciclo domestico, dove le infestazioni si verificano tra nuclei familiari e/o tra e a causa degli animali da allevamento e un ciclo selvatico.
Vi può essere una sovrapposizione tra questi cicli vitali; una sovrapposizione  parziale o totale a seconda del contesto nel quale veniamo a trovarci.


Come accennato sopra si tratta pur sempre di una parassitosi che trova largo spazio e condizioni ideali di proliferazione in zone rurali estremamente povere, dove le condizioni igienico sanitarie anche più comuni non vengono rispettate. In molte zone rurali del Sud America o dell'Africa infatti sia gli animali domestici, ma anche selvatici, nonchè roditori, possono aggirarsi indisturbati dentro e fuori le abitazioni; con maiali, capre, pecore che tendono ad abitare lo stesso luogo in cui risiedono i proprietari; molto spesso vengono fatti soggiornare negli ambienti abitativi di notte ad esempio, per evitare che vengano rubati.
Lo stesso stile di vita presente in tali zone quindi permette l'instaurarsi di una massiccia catena di trasmissione del patogeno, permettendo anche ai comuni animali domestici di diventare serbatoi ambientali del parassita.
Ma non è solo questo, anche le condizioni delle abitazioni risultano determinanti, in contesti poveri del sud-America e dell'Africa sub-sahariana le abitazioni sono poco più che paragonabili a delle baracche costruite male, dove non vi è neanche la presenza di una vera e propria pavimentazione. In questi casi l'intero ciclo vitale del parassita viene perpetuato tranquillamente all'interno dell'abitazione. Le uova del parassita vengono emesse nell'ambiente esterno dalla stessa persona infestata;  quando dorme o quando occupa la sua abitazione, l'entrata in contatto del parassita con il terreno può tranquillamente avvenire durante il rifacimento del letto ad esempio, le larve trovano molto spesso in tali ambienti condizioni di crescita climatiche adeguate, ma soprattutto condizioni nutritive ideali; il materiale organico è sempre presente essendo la pavimentazione costituita da terriccio.
Le forme larvali adulte che emergono dalle pupe, aderiscono e penetrano nella pelle, ciò sembra essere è favorito anche dalla mancanze di calzature. Le stesse condizioni economiche e di vita rendono il possedere degli adeguati calzari un lusso. Le scarpe ad esempio non vengono utilizzate se non per specifiche mansioni per evitare un loro eccessivo consumo. In pratica il camminare a piedi scalzi in un ambiente dove naturalmente è già di per se facile andare incontro ad una parassitosi causata da queste pulci non fa che facilitarne ulteriormente l'entrata in contatto.
In alcune zone la povertà è talmente elevata che molti individui non possono neanche permettersi un letto, con tutte le conseguenze del caso, l'infestazione diventa quindi non solo inevitabile, ma tende a colpire anche zone differenti del corpo che entrano in contatto con il terreno.
Fino ad oggi sembra che nessun trattamento farmacologico si sia dimostrato efficace nel contrastare la tungiasi. L'unica terapia è quella chirurgica, dove si deve provvedere a rimuovere il parassita direttamente. Richiede un intervento adeguato ed una disinfezione specifica; è impossibile rimuovere il parassita, che in alcuni casi si accresce raggiungendo dimensioni cospicue, senza causare un emorragia e ferite profonde. La prevenzione dunque è l'unica arma in grado di arginare profondamente il problema. Bisogna ricordare però, come accennato poc'anzi, che le scarpe non vengono utilizzate per ogni attività quotidiana, quindi l'utilizzo limitato di un qualcosa che viene definito un lusso, non può di conseguenza proteggere dall'infestazione, che spesso avviene anche nelle stesse abitazioni dove le persone vivono e dove le scarpe non vengono utilizzate. Inoltre un paio di scarpe viene sfruttato fino a quando è possibile, vanno incontro ad usura e la pulce può tranquillamente penetrare al loro interno entrando in contatto con la pelle.
La risposta infiammatoria, che si innesca, a carico delle zone scavate dalle pulci della sabbia, morte o in decomposizione è alla base di molte delle manifestazioni cliniche e patologiche.
L'infiammazione acuta è caratterizzata da eritema, edema, pizzicore/prurito, sintomi causati dal progressivo sviluppo dell'organismo estraneo all'interno dell'epidermide infestata e dalla pressione che la crescita del parassita esercita sui tessuti circostanti.
Tra le principali conseguenze, oltre ai danni tissutali che la crescita delle pulci comporta, vi è la seria possibilità di sovrainfezioni batteriche, che incrementano notevolmente la risposta infiammatoria. Nelle zone endemiche è praticamente la prassi. Batteri aerobici e soprattutto anaerobici (Clostridi inclusi) sono stati spesso isolati e ritrovati in presenza delle jiggers. In effetti è un'inevitabile conseguenza la presenza di tali microrganismi, le ferite e le caratteristiche che tali lesioni guadagnano in seguito all'infestazione causate dalle pulci, creano le condizioni ideali per la loro proliferazione.
Tra l'altro ricordiamo che microrganismi come i Clostridi sono ubiquitari nel suolo, colonizzano praticamente ogni ambiente, non è per niente raro quindi che possano ritrovarsi "letteralmente addosso" alle pulci della sabbia, ed essere veicolati da quest'ultime; visto e considerato che parte del loro ciclo vitale si svolge nel terriccio. I batteri vengono quindi letteralmente trasportati dal parassita dentro l'epidermide dell'ospite, per raggiungere definitivamente gli strati più profondi del derma quando il parassita penetra la membrana basale dell'epidermide ed inserisce la sua proboscide all'interno dei capillari sanguigni del derma, nutrendosi del sangue e delle sostanze nutritive da esso trasportate.
Oltre al pericolo Clostridium tetani, ulteriormente aggravato dalla mancanza di un'adeguata prevensione vaccinale, vi sono poi problematiche dovute alla presenza di altri microrganismi, un esempio è la presenza dei batteri endosimbiotici Wolbachia  regolarmente presenti nelle pulci della sabbia e repertati nelle ferite. Quando il parassita muore in situ, i lipopolisaccaridi di superficie derivanti dal Wolbachia vengono rilasciati nel tessuto circostante, provocando una risposta infiammatoria.

Tra le altre problematiche a carico delle zone interessate dall'azione del parassita abbiamo suppurazione, formazione di ascessi, ulcere, linfangite, necrosi tissutale e gangrena. Il risultato  sarà dolore cronico, disabilità, oltre a problematiche estetiche notevoli e non solo funzionali, mutilazioni in particolar modo a piedi e mani. I sequel cronici sono quindi debilitanti e incapacitanti se non si interviene rapidamente.
La mutilazione dei piedi compromette inevitabilmente la mobilità, ostacola le normali attività quotidiane e ha un effetto negativo sull'economia delle famiglie colpite,  le quali finiscono per essere colpite indirettamente dalla condizione fisica dei membri della famiglia affetti. Inoltre è difficile nascondere i sintomi e le conseguenze che la patologia lascia sulla pelle. Insomma oltre ai deficit funzionali a cui si può andare incontro si deve sommare anche un disagio di tipo sociale. Non è raro infatti che in tali comunità chi risulta affetto da tungiasi  subisca atti di stigmatizzazione sociale. 
Sotto ho postato un filmato per rendere un po' meglio l'idea della gravità della patologia, è ovviamente un caso di grave infestazione. Come si può osservare, la rimozione del parassita (la rimozione porterà via inevitabilmente il tessuto circostante ormai morto), lascia delle profonde ferite. Il filmato è stato preso da you tube, proviene da un canale di volontari il cui scopo è quello di aiutare le persone affette ad essere liberate dal parassita. 
Le immagini sono crude e possono urtare la sensibilità di chi le guarda. Se siete deboli di stomaco non avviate il video. 

Fonti:

1. Hoeppli R (1963) Early references to the occurrence of Tunga penetrans in Tropical Africa. Acta Tropica 20: 143–152 [PubMed] 



2. Jeffreys MDW (1952) Pulex penetrans: the jigger's arrival and spread in Africa. S Afr J Sci 48: 249–255 



3. Maco V, Tantalean M, Gotuzzo E (2011) Evidence of tungiasis in Pre-Hispanic America. Emerg Infect Dis 17: 855–862 [PMC free article] [PubMed] 

4. Heukelbach J, Ugbomoiko US (2007) Tungiasis in the past and present: A dire need for intervention. Nigerian Journal of Parasitology 28: 1–5 

5. World Health Organization (2013) Sustaining the drive to overcome the global impact of Neglected Tropical Diseases - Second WHO report on Neglected Tropical Diseases. Available: http://www.who.int/neglected_diseases/9789241564540/en/ Accessed 18 June 2014

6. World Health Organization (2010) Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases-First WHO report on Neglected Tropical Diseases. Available: http://www.who.int/neglected_diseases/2010report/en/ Accessed 18 June 2014.

7. World Health Organization (2013) Neglected Tropical Diseases - Hidden successes, emerging opportunities. Available: http://apps.who.int/iris/handle/10665/44214 Accessed 18 June 2014. 

8. Decle L (1898) Three years in savage Africa. London: Methuen. 

9. Jolly GG (1926) An entomological episode of the east African campaign. Ind Med Gaz 61: 164–165 

10. Waterton C (1973) Wanderings in South America, the North-West of the United States and the Antilles, in the years 1812, 1816, 1820 and 1824 with original instructions for the perfect preservation of birds and for cabinets of natural history. London: Oxford University Press.

11. Eisele M, Van Marck E, Mehlhorn H, Meckes O, Franck S, et al. . (2003) Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control of Tunga penetrans in Brazil: I. Natural history of tungiasis in manParasitol Res 90: 87–99 
12. Nagy N, Abari E, Haese JD, Calheiros C, Heukelbach J, et al. . (2007) Investigations on the life cycle and morphology of Tunga penetrans in BrazilParasitol Res 101Suppl 2S233–S242 

13. Feldmeier H, Heukelbach J, Eisele M, Sousa AQ, et al. . (2002) Bacterial superinfection in human tungiasisTrop Med Int Health 7: 559–564
14. Pampiglione S, Fioravanti ML, Gustinelli A, Onore G, Mantovani A, et al. . (2009) Sand flea (tungaspp.) infections in humans and domestic animals: state of the artMed Vet Entomol 23: 172–186
15. Heukelbach J, Bonow I, Witt LH, Feldmeier H, Fischer P (2004) High infection rate of Wolbachiaendobacteria in the sand flea Tunga penetrans from BrazilActa Trop 92: 225–230 

16  Litvoc J, Leite RM, Katz G (1991) Aspectos epidemiológicos do tétano no estado do Sao Paulo (Brasil)Rev Inst Med Trop Sao Paulo 33: 477–484 [PubMed]

17. Obengui (1989) La tungose et le tétanos au C.H.U. de BrazzavilleDakar Med 34: 44–48